セディナ健康保険組合

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各種手続き

申請書一覧

印刷した書類に必要事項を記入し、各提出先へ提出してください。

提出先が★印の書類は、在籍する事業所(保険証に記載の事業所)の健保手続窓口<(株)セディナの方は人事部給与厚生グループ(品川)>へ提出してください。
○印の書類は健保組合へ直接提出してください。
任意継続被保険者は、提出先の表示にかかわらず、健保組合へ直接提出してください。

保険証関連

出産
家族(被扶養者)の増減
書式 記入例 提出先
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • ※家族を扶養からはずす場合で、資格喪失証明書の発行が必要な場合は、「34.証明書発行依頼書」を提出してください。
退職(資格喪失)後、引き続き当健保組合に加入したいとき、やめるとき
書式 記入例 提出先
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
被保険者の氏名に変更があったとき
書式 記入例 提出先
  • 9
保険証を紛失・破損したとき
書式 記入例 提出先
  • 10
  • 11

給付関連

病気やけがで働けないとき
書式 記入例 提出先
  • 12
医療費が高額になることが見込まれるとき
書式 記入例 提出先
  • 13
立て替え払いをしたとき(はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧を除く)
書式 記入例 提出先
  • 14
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき
書式 記入例 提出先
  • 15
  • 16
  • 17
移送したとき
書式 記入例 提出先
  • 18
出産で仕事を休んだとき
書式 記入例 提出先
  • 19
出産した(する)とき
書式 記入例 提出先
  • 20
  • 21
  • 22
  • 23
亡くなったとき
書式 記入例 提出先
  • 24

第三者行為関連

その他

書式 記入例 提出先
  • 31
  • 32
  • 33
  • 34
  • ※扶養関係書類と同時申請の場合は、在籍する事業所(保険証に記載の事業所)の健保手続窓口<(株)セディナの方は人事部給与厚生グループ(品川)>へ提出