セディナ健康保険組合

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健保の給付

医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)

支給される額

自己負担 3割
自己負担限度額 自己負担限度額を超えた額は
高額療養費として支給

自己負担限度額

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
830,000円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
530,000円~790,000円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
280,000円~500,000円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
260,000円以下 57,600円
  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等、保険適用外費用は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当健保組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別等)に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当健保組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が300,000円かかった場合
(本人:標準報酬月額が280,000円~500,000円の場合)

医療費総額 1,000,000円
自己負担 3割
300,000円
保険給付 7割
700,000円

自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給

自己負担限度額
80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%
87,430円
高額療養費
212,570円

当健保組合はさらに付加給付を支給

最終的な自己負担
20,430円
付加給付※1
67,000円※2
  • ※1:一部負担還元金、合算高額療養費付加金、訪問看護療養費付加金
  • ※2:1,000円未満の端数は切り捨て。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で1件21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健保組合から支給されます。

当健保組合の付加給付

合算高額療養費付加金

当健保組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から1件につき20,000円を差し引いた額を、後日、当健保組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

  • ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等、保険適用外費用は自己負担額から除く。
  • ※算出額が20,000円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
  標準報酬月額
830,000円以上 140,100円
530,000円~790,000円 93,000円
280,000円~500,000円 44,400円
260,000円以下 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額530,000円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当健保組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が健康保険と介護保険の自己負担額の比率に応じて、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。

自己負担限度額

区分 70歳以上75歳未満
がいる世帯
70歳未満がいる世帯
標準報酬月額830,000円以上 2,120,000円
標準報酬月額530,000~790,000 1,410,000円
標準報酬月額280,000~500,000 670,000円
標準報酬月額260,000円以下 560,000円 600,000円
  • ※低所得者の方はこちらから詳細をご確認ください。