セディナ健康保険組合

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健保の給付

病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき、保険証を提出して受診すると、かかった医療費の原則3割の自己負担で必要な療養を受けることができます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。

療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)

自己負担
3割
療養の給付(健康保険組合が負担)
7割

年齢によってさらに負担が軽減されます

小学校入学前(2割負担)

2割
8割

70歳以上75歳未満(2割負担)※現役並み所得者除く

2割
8割
  • ※70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
  • ※現役並み所得者:70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額280,000円以上の人が該当します。こちらをご参照ください。

業務外の原因により病気やけがをしたときは、病院の窓口で保険証を提出することにより、治療に必要とされる医療を3割の自己負担で受けることができます。 これを「療養の給付」(被扶養者の場合は「家族療養費」)といいます。医療機関で支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。

当健保組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します
(一部負担還元金)

(1ヵ月ごと、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別等))

自己負担額
最終的な自己負担
20,000円
当健保組合の付加給付
一部負担還元金
(家族療養費付加金)
  • ※高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
  • ※算出額が20,000円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。

一部負担還元金(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)

当健保組合の場合、病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月ごと、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別等))から20,000円を差し引いた額を、後日、当健保組合から支給いたします。これを「一部負担還元金」(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)といいます。 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
具体的な計算例は「医療費が高額となったとき ■高額療養費の計算方法」をご参照ください。

入院した場合の食事

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき460円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食260円)を自己負担することになっています。

実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき640円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。

また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき460円の食費と1日につき370円(※1)の居住費(生活療養標準負担額という)を自己負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。

  • ※1:指定難病患者の食費負担額は260円、居住費負担額は0円。
  • ※2:低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。

業務上の事故が原因のとき

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。